【醫師專欄】肩膀痛舉不高,比五十肩更多人會得的「肩夾擠症候群」

造成肩膀疼痛及活動限制最有名的是五十肩,然而根據統計,肩夾擠症候群才是造成最多肩膀疼痛的兇手,佔所有肩痛的三分之一。

多數肩膀疼痛的故事是這樣開始的:感覺肩膀痛或是「夾到了」一下,只要肩膀動一動會改善,或是痛個一、兩天好像就不痛了,於是沒放在心上。事實上,這個「夾到」的感覺,就表示有肩夾擠症候群(Shoulder Impingement Syndrome)了,佔所有肩痛的30~35%。

為什麼會有「肩夾擠」?

長時間 、重複以手高舉過肩,是導致肩夾擠症候群的危險因子。例如「手上舉」搬運物品到高處,或是一般家庭主婦拿長柄刷洗窗戶、 伸手拿高櫃裡的物品、反覆舉手過肩的運動者……。因此,不管你是從事一般工作、健身愛好者或運動員,都可能罹患肩夾擠症候群。以運動員而言,自由式游泳選手、棒球投手、網球及排球選手等,都是肩夾擠症候群的高風險族群。

手抬高及肩膀各個方向大角度的活動,需要旋轉肌袖(rotator cuff)、肱二頭肌等肌群的共同合作,若肩關節穩定度不佳,可能造成肌腱擠壓到周遭組織(包括肩峰、喙突或韌帶),進而使類似緩衝墊的滑囊發炎,甚至肌腱損傷。(推薦閱讀:肩膀疼痛不一定是「五十肩」 該運動還是休息?做錯更糟糕

(圖片來源 / 陳渝仁醫師提供)

身體為了避免肩膀內側肌肉(棘上肌,supraspinatous)被夾擠,會在抬手臂時,偷偷加上輕微聳肩的動作避開被夾擠,轉而召喚肩頸肌肉(斜方肌及提肩胛肌)幫忙。然而時間一久,棘上肌的使用量降低,肌力開始下降,反而使肩頸肌肉幫忙的頻率愈來愈高,被拖下水幫忙久了,肩頸肌肉往往硬的像石頭,但該工作的肌肉反而肌力不足。

肩夾擠發生在運動員身上的原因,多是過度與重複使用。運動員若有肩夾擠症候群而不處置,可能造成肩膀無力、慢性疼痛,甚至動作失衡影響運動表現。然而不只是運動員會有肩夾擠症候群,久坐辦公桌前的上班族,長期處在圓肩的姿勢,讓前胸肌力失衡(胸小肌緊繃、下斜方肌及前鋸肌肌力下降),也會使棘上肌滑過的通道狹窄,進而發生肩夾擠及肩頸緊繃。

若懷疑肩夾擠症候群,復健科醫師會以肌肉骨骼超音波檢查旋轉肌袖及滑囊等構造,確認是否已造成發炎或肌腱撕裂,同時以超音波動態檢查旋轉肌袖通過肩峰下空間時,是否受到夾擠。X光不是必須,然而若懷疑肩峰的外型凸出擠壓到旋轉肌袖,則醫師可能安排X光檢查。

口服藥、注射類固醇、高濃度葡萄糖和PRP可治痛

「終結疼痛」絕對是重要的第一步,若疼痛已影響生活,而且物理儀器治療及口服消炎藥物效果不佳,醫師會使用超音波導引,精準將藥物注射到發炎的滑囊或肌腱附著處。傳統上,注射類固醇短期止痛的效果很好因而廣為使用,只要不長期重複施打,不必太過擔心類固醇的副作用。文獻指出,如果不使用類固醇,將高濃度葡萄糖注射到病灶處,也可以達到治療效果。

增生療法(prolotherapy)在肩夾擠症候群常使用的藥劑包括高濃度葡萄糖及高濃度自體血小板(Platelet-rich plasma,PRP,增生療法的好處是幾乎不必擔心任何副作用,因此可以是優先考慮的治療方式。若發現肌腱鈣化,體外震波可能可以減少疼痛並且增進功能[4]

先緩解疼痛,才能讓病人盡快進入物理治療及運動訓練的階段。試想當你處於劇烈疼痛時,還要跟你說姿勢調整及運動指導等議題,雖然重要但相信你也聽不進去吧。當疼痛獲得適當控制,治本的物理治療及運動訓練就要登場了!(推薦閱讀:哪些人的肩關節容易受傷?

4階段物理治療

針對肩夾擠的物理治療會分成幾個階段:

  1. 放鬆過緊或過度使用的肌肉
  2. 訓練提升肌力下降的肌肉
  3. 肩關節活動度訓練

首先,在復健科醫師及治療師的專業指導下,做伸展及肌力訓練(例如棘上肌)。再者,治療師可用徒手治療先放鬆過度使用或緊繃的肌群,再針對肌力下降的肌群施以肌力訓練。肩關節是活動度很大但穩定度相對差的關節,相關肌群首重彼此的力量均衡與協調性,所以當太緊與過度使用的肌群被放鬆,而力量不夠的肌群的肌力也回復後,最後,還需要做肩膀與肩胛骨的關節活動度訓練,喚醒並重建大腦與關節間溝通的「流暢度」。

運動訓練示意圖

1. 棘上肌的肌力訓練

  • 方法1:腳踩彈力帶中央、手抓兩側,雙手往外上、出力拉彈力帶,抬高到腹部高度維持住,維持10秒算1次,連續做10次算1組,一天至少做5~6組(圖1左)。
  • 方法2:找牆壁當阻礙物,可以單邊操作而且隨時可練,訓練時間及組數同方法一(圖1右)。

(圖1 棘上肌的肌力訓練。動作示範 / 物理治療師黃昭程 圖片來源 / 陳渝仁醫師提供)

2. 肩膀的活動度訓練

  • 手向前抬高到90度,保持這個角度以手臂「畫圓圈」,順時針5圈、逆時針5圈(圖2-1)。
  • 接著,再向上抬高到120度,同樣做順時針5圈、加上逆時針5圈(圖2-2)。

(圖2-1 肩膀的活動度訓練。動作示範 / 物理治療師黃昭程 圖片來源 / 陳渝仁醫師提供)

(圖2-2 肩膀的活動度訓練。動作示範 / 物理治療師黃昭程 圖片來源 / 陳渝仁醫師提供)

強化肌力是預防復發的最好方法

運動員若發生肩夾擠症候群,建議停止所有過肩(overhead)投擲動作2~4週,接受物理治療及肌力訓練,訓練旋轉肌袖及肩胛穩定肌群,症狀緩解便可逐步恢復訓練。研究顯示,若早期接受完整復健訓練,95%的運動員可回到受傷前的運動表現。

治療很簡單,但怎樣可以徹底遠離肩夾擠的噩夢?骨關節會受傷,不出兩個原因:意外或是肌力不夠。意外無法預防,但我們可以超前部署增強肌力,減少受傷的機會。因此,適度且全面的訓練肩胛周邊相關肌群的活動度及肌力訓練,並且注意保持正確姿勢,是最基本而且最簡單的「保養」方式,讓運動員及久坐辦公桌前的上班族,都遠離肩夾擠症候群!

特別感謝:如翊健康診所物理治療師羅昌智

參考資料

1. Steuri, R., Sattelmayer, M., Elsig, S., Kolly, C., Tal, A., Taeymans, J., & Hilfiker, R. (2017). Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. British Journal of Sports Medicine, 51(18), 1340–1347.

2. Alvarez, C. M., Litchfield, R., Jackowski, D., Griffin, S., & Kirkley, A. (2005). A Prospective, Double-Blind, Randomized Clinical Trial Comparing Subacromial Injection of Betamethasone and Xylocaine to Xylocaine alone in Chronic Rotator Cuff Tendinosis. The American Journal of Sports Medicine, 33(2), 255–262.

3. Kvalvaag, E., Brox, J. I., Engebretsen, K. B., Soberg, H. L., Juel, N. G., Bautz-Holter, E., Sandvik, L., & Roe, C. (2017). Effectiveness of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy (rESWT) When Combined With Supervised Exercises in Patients With Subacromial Shoulder Pain: A Double-Masked, Randomized, Sham-Controlled Trial. The American Journal of Sports Medicine, 45(11), 2547–2554.

(本文作者為康禾復健科診所、新北市立土城醫院復健科主治醫師陳渝仁)